お申し込み日：　　平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日

契約法人名及び住所

〒

（ふりがな）

担当者名

担当部署

TEL

FAX

利用者名

（ふりがな）

利用者

所属部署

ご出発予定日

　　　　月　　　　日（　　　　）

※ご返却日を延期する場合は必ずご連絡下さい。

データ通信モデムを希望する場合は、パソコンのOSをご記入下さい。（　Windows　　　　　　　　　　　　　　　　）

ご帰国予定日

　　　　月　　　　日（　　　　）

ご返却予定日

　　　　月　　　　日（　　　　）

渡航先

ACアダプター用プラグをご用意する都合上、

全ての渡航先を国名及び都市名でご記入ください。 例：　米国（ニューヨーク）

短縮入力サービス（無料）

希望　　　する　・　しない

データ通信モデム（有料）

希望　　　する　・　しない

使用明細（２，０００円）

希望　　　する　・　しない

◆短縮入力サービス：　韓国は対象外です。　

◆使用明細　：　中国、韓国、は対象外です。◆データ通信モデム：　韓国など１６ヶ国は対象外です。　

◆キャンセルの場合は出発日の前日から起算して７日前よりキャンセル料１台につき１万円頂きます。

◆お支払いは請求書到着後、銀行振込でお願いします。

◆ご返却はご帰国日の翌日にお願い致します。　（土・日・祝祭日は除く）

◆短縮入力サービスをご希望の場合は短縮登録フォームにご記入の上FAXにてお送り下さい。

◆データ通信モデムをご希望の場合は、遅くとも出発日の１週間前までにお申し込み下さい。

携　帯　番　号

機　材

チャージャー

タ　イ　マ　ー

　A：

備　　　　考